سفارت جمهوری اسلامی ايران – استکهلم

درخواستنامه تغيير محل اقامت

مشخصات درخواست کننده (فردی که باید محل اقامتش تغییر یابد)

نام پدر	جنسیت دختر پسر	نام خانوادگی	نام
شماره شناسنامه	شهرستان و حوزه صدور شناسنامه	شهر و کشور محل تولد	تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
		آیا خدمت سربازی را انجام داده اید؟ آری معاف بوده ام

مشخصات درخواست کننده با حروف لاتین (طبق مدرک اجازه اقامت با گذرنامه سوئدی

نام پدر با حروف لاتین

نام خانوادگی با حروف لاتین

نام با حروف لاتین

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج مجاز غيرمجاز

مشخصات گذرنامه ایرانی و وضعیت اقامت دارنده گذرنامه

	شماره گذرنامه	تاریخ صدور گذرنامه ایرانی به شمسی (روز/ماه/سال)	محل صدور گذرنامه ایرانی
نوع اقامت موقت دائم		نوع گذرنامه ای که دارا هستید ایرانی سوئدی پناهندگی

مشخصات همسر درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

نام

نام خانوادگی به حروف لاتين

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

	نشانی، تلفن و شغل دارنده گذرنامه در سوئد
شغل	نشانی منزل	تلفن منزل
شماره تلفن محل کار	رايانامه (e-mail)	تلفن همراه

امضاء درخواست کننده یا ولی دارنده گذرنامه (درصورتی که درخواست برای فرزند زیر 18 سال باشد باید نام پدر در زیر نوشته و توسط وی امضاء شود)

نام و نام خانوادگی  تاريخ                                    امضاء