سازمان ثبت احوال کشور

فرم پرسشنامه متقاضیان دريافت خدمات سجلی از اسناد سجلی راکد

مشخصات درخواست کننده

نام پدر	نام خانوادگی	نام
محل صدور	تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)	شماره شناسنامه

محل شغل فعلی		شغل فعلی
آخرین مدرک تحصیلی	نشانی محل سکونت فعلی

محل شغل قبلی		شغل قبلی
نشانی محل سکونت قبلی ( تا 25 سال قبل )
	محل شغل قبلی		شغل قبلی
	نشانی محل سکونت قبلی ( تا 25 سال قبل )

 چگونگی خدمت نظام وظيفه

آيا خدمت سربازی انجام داده ايد؟ بله  خیر   معاف بوده ام

محل خدمت (درصورتيکه خدمت انجام داده ايد)

تاريخ خاتمه (درصورتيکه خدمت انجام داده ايد)

 چگونگی وضعيت تأهل

آيا ازدواج کرده ايد؟ بله  خیر

چند بار؟ (درصورتيکه ازدواج کرده ايد)

آيا ازدواج/ ازدواجها بصورت ثبتی بوده؟

مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

نام

 گذرنامه

آيا تا کنون گذرنامه ايرانی دريافت گرده ايد؟ بله خیر

چند بار؟ (درصورتيکه دريافت کرده ايد)

محل صدور گذرنامه ها

با توجه به نداشتن شناسنامه معتبر، انجام امور اداری و کنسولی شما، تاکنون براساس چه مدارکی انجام شده است؟

صحت مندرجات در اين پرسشنامه را گواهی می نمايم.

---

نام و نام خانوادگی                                تاريخ                    امضاء                         اثر انگشت نشانه