سفارت جمهوری اسلامی ايران – استکهلم

درخواستنامه برگشت وجوه خدمات کنسولی انجام نشده

اینجانب:  نام   نام خانوادگی  درخواست دریافت مانده مبلغ کرون وجه واریز شده به حساب بانکی سفارت را دارم. خواهشمند است طبق رسید (Kvittto) پیوست، اضافه مبلغ پرداخت شده با مشخصات زیر را با حساب بانکی اینجانب واریز نمایید.

مشخصات و نشانی پستی درخواست کننده (این جدول را با حروف لاتین تکمیل نمایید)

	Namn		Efternamn		Telefonnummer
	Gatuadress		Postnummer		Postadress
مشخصات حساب بانکی (این جدول را با حروف لاتین تکمیل نمایید)
Bank		Kontohavarens namn		Clearingnummer		Kontonummer

مشخصات مبلغ پرداخت شده به حساب بانکی سفارت
مبلغ باقی مانده (کرون)	بابت	مبلغ پرداخت شده (کرون)

نام و نام خانوادگی درخواست کننده                                           تاريخ                              امضاء

نظر مسئول بخش کنسولی:

نام و نام خانوادگی مامور کنسولی                                             امضاء و مهر